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    施術予約

    ホームページから施術の予約をされる方は、以下にご記入ください。
    ※初診（初めての方）のコースは、来院時に状態を見させていただき、ご相談の上、決めさせていただきます。
    ※初診の方は、3時間程度時間がかかりますので、午前中の10時までの時間を選択してください。
    希望日時が満員の場合は、こちらから電話あるいはメールさせていただきますので、連絡先は必ずご記入ください。

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    お名前 ※ 姓
    名
    姓（かな）
    名（かな）
    病名及び症状 ※
    初診か二回目以降か ※
    二回目以降の方の希望コース（わかる方だけで結構です）
    希望日（月曜の午後及び日曜・祝日の夜間は、休診となります） ※
    希望時間:午前の部

    希望時間：午後の部

    希望時間：夜間の部

    連絡先電話番号 ※
    こちらから連絡を差し上げることがございますので、必ず電話番号はご記入ください。

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